Opinião

Taxativa e, não menos importante, atualizada

Neste mês de junho, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A maioria dos ministros entendeu que o chamado rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.

A decisão é importante, para citar uma primeira razão, pois serve de orientação para a Justiça, que recebe diariamente uma enxurrada de processos relacionados à saúde, e vinha aplicando jurisprudência com base no entendimento de que o rol era apenas exemplificativo.

O mecanismo percebido era que quando o plano não dava acesso a determinado serviço, ainda que não constasse no rol da ANS, os beneficiários vinham, cada vez mais, se utilizando de meios jurídicos para fazer com que os planos de saúde arcassem com aqueles custos, impactando no equilíbrio econômico destes atores. Para se ter uma ideia, segundo o Instituto Insper, o número de processos judiciais em primeira instância relacionados à saúde de 2009 a 2017, cresceu em 198%.

Como dito pelo próprio ministro Vilas Bôas Cueva, autor do último pedido de vista, qualquer serviço de saúde precisa de previsibilidade de seus custos e também de sustentabilidade.

A decisão também é importante para o consumidor, já que afirma que este deva ser esclarecido das limitações em todas as fases, para que assim possa fazer sua escolha e definir a cobertura que lhe for mais adequada.

Além disso, algumas exceções foram previstas, a exemplo de terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constem na bula daquela medicação). Por último, destacar a importância de a regra para atualização da lista ter sido atualizada, permitindo revisão do rol a cada seis meses e que qualquer pessoa possa propor a atualização da lista.

Só o tempo dirá se, mesmo uma decisão do STJ, será capaz de esgotar as questões tão complexas e que envolvem tantos atores, em meio ao tema que tem grande poder de fragilizar os envolvidos – a saúde. Aguardemos.

Álvaro Madeira Neto é médico e gestor em saúde

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